Yargıtay tarafından verilen emsal karar, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ödeme listesinde yer almayan akıllı ilaçlar için açılan davalarda önemli bir değişikliğe işaret etti.
Uzun süredir mahkemelerde doktor raporuna dayanarak SGK’dan geri ödeme alınabiliyordu. Ancak yeni karar, bu uygulamanın artık daha zor hale geleceğini ortaya koydu.
SGK uzmanı İsa Karakaş, konuyla ilgili değerlendirmesinde hastaların geri ödeme taleplerinin bundan sonra daha kapsamlı tıbbi ve bilimsel delillerle desteklenmesi gerektiğini belirtti.
Avelumab ilacı için dava açılmıştı
Bir kanser hastası, tedavisinde kullanmak üzere SGK’nın ödeme listesinde yer almayan Avelumab etken maddeli akıllı ilacın bedelinin karşılanması için dava açtı.
İlk derece mahkemesi ve Bölge Adliye Mahkemesi (istinaf), doktor raporlarını yeterli bularak ilacın bedelinin SGK tarafından ödenmesine karar verdi.
Yargıtay kararı bozdu
Dosyayı inceleyen Yargıtay, eksik inceleme yapıldığı gerekçesiyle yerel mahkemenin kararını bozdu.
Kararda, akıllı ilaçların geri ödeme kapsamına alınabilmesi için belirli bilimsel ve tıbbi kriterlerin ayrıntılı şekilde incelenmesi gerektiği vurgulandı.
Geri ödeme için yeni şartlar
Karara göre SGK’dan geri ödeme talep edilen akıllı ilaçlar için şu kriterlerin değerlendirilmesi gerekiyor:
Faz çalışmaları tamamlanmış olmalı
İlacın etkinliği ve güvenilirliğini gösteren Faz 1, Faz 2, Faz 3 ve Faz 4 çalışmalarının hem Türkiye’de hem de uluslararası düzeyde tescillenmiş olması gerekiyor.
Genetik uygunluk tespit edilmeli
Hastaya genetik test yapılması ve ilacın kişinin kanser türüne ve genetik özelliklerine uygun olduğunun belirlenmesi gerekiyor. Bu değerlendirmede PD-L1 gibi biyolojik göstergeler dikkate alınabiliyor.
Kalıcı tedavi etkisi kanıtlanmalı
İlacın yalnızca geçici fayda sağlaması yeterli görülmüyor. Onkoloji uzmanlarından oluşan bir kurulun ilacın sürekli iyileştirme sağlayabileceğini raporla ortaya koyması gerekiyor.
Mevcut tedaviler yetersiz kalmalı
SGK tarafından karşılanan mevcut ilaçların hastanın tedavisinde etkisiz kaldığının bilimsel olarak ispatlanması da zorunlu şartlar arasında yer alıyor.
Uzmanlardan uyarı
Uzmanlara göre bu karar, akıllı ilaç davalarında uzun süredir uygulanan “doktor raporu yeterlidir” yaklaşımının sona erdiğine işaret ediyor.
Yeni dönemde hastaların SGK’dan ödeme talep edebilmesi için daha kapsamlı tıbbi raporlar, genetik test sonuçları ve bilimsel çalışmalar sunmaları gerekecek.
